Удосконалення методик лапароскопічних втручань на жовчних протоках при холедохолітіазі

Abstract

Objective. To improve the technique of laparoscopic choledocholithotomy to improve the results of choledocholithiasis treatment. Materials and methods. The study covers the period from 2012 to 2022, during which 144 patients with choledocholithiasis were treated. In 120 patients, the surgical intervention was successfully performed using a fully laparoscopic approach: in 48 patients (group 1), the common bile duct was drained with a T–shaped drainage; in 34 patients (group 2), the intervention on the common bile duct was completed with a primary suture of the duct; in 38 patients (group 3), a biliary stent was inserted integrally with subsequent suturing of the choledochotomy opening. Results. In group 1, 5 (10.4%) patients had serious complications that required repeated surgical interventions: dislocation of the T–shaped drainage in 1 (2.1%) patient, development of biliary peritonitis in 4 (8.3%) patients. In the treatment of patients in group 2, a number of advantages were noted compared to the treatment of patients with T–shaped drains. The majority of patients with primary common bile duct suture were discharged on the 3rd day after surgery, and they returned to active work in 2 to 3 weeks. At the same time, 3 (8.8%) patients in this group had complications that required repeated surgical interventions: in 1 patient with multiple choledocholithiasis, bile leakage into the abdominal cavity was caused by a residual stone, in 2 patients – by papillitis and partial inflammatory stenosis of the large duodenal papilla. They underwent endoscopic papillotomy. Of the 38 patients in group 3, 32 had biliary stents that migrated to the intestine on their own. These patients had no complaints in the long term. In 6 patients, the stents remained in the ducts for 30 days after surgery. In 5 of them, endoscopic dosed papillotomy with a needle papillotome was performed, after which the stents were easily removed from the ducts. In 1 patient, a stone up to 6 mm in diameter fell out of the common bile duct along with the stent. None of the patients had signs of pancreatitis or elevated blood amylase levels. Conclusions. Laparoscopic interventions on the common bile duct allow successful removal of large and numerous calculi in one stage. Primary suturing of the common bile duct has significant advantages over the installation of T–shaped drains and allows to reduce the treatment time. In case of multiple choledocholithiasis and suspected stenosis of the duodenal papilla, it is advisable to combine primary common bile duct suture with antegrade stenting of the bile ducts.

Мета. Удосконалення методики лапароскопічної холедохолітотомії для покращення результатів лікування холедохолітіазу. Матеріали і методи. Дослідження охоплює період з 2012 по 2022 рік, протягом якого було проведено лікування 144 пацієнтів із холедохолітіазом. У 120 хворих вдалося успішно виконати оперативне втручання повністю лапароскопічним доступом: у 48 хворих (1-ша група), у яких виконували дренування спільної жовчної протоки Т-подібним дренажем; у 34 хворих (2-га група), у яких втручання на спільній жовчній протоці було завершено первинним швом протоки; у 38 хворих (3-тя група) був антеградно встановлений біліарний стент із подальшим зашиванням холедохотомічного отвору наглухо. Результати. У 1-й групі у 5 (10,4%) хворих виникли серйозні ускладнення, що потребували повторних оперативних втручань: дислокація Т-подібного дренажу у 1 (2,1%) хворого, розвиток жовчного перитоніту у 4 (8,3%) хворих. У лікуванні хворих 2-ї групи відзначено ряд переваг порівняно з лікуванням хворих, у яких встановлювали Т-подібні дренажі. Більшість хворих із первинним швом спільної жовчної протоки виписували на 3-тю добу після операції, і вони поверталися до активної трудової діяльності через 2 - 3 тижні. Водночас у 3 (8,8%) пацієнтів цієї групи виникли ускладнення, що потребували повторних оперативних втручань: у 1 хворої із множинним холедохолітіазом витікання жовчі в черевну порожнину було спричинено залишковим каменем, у 2 хворих – папілітом і частковим запальним стенозом великого сосочка дванадцятипалої кишки. Їм було виконано ендоскопічну папілотомію. Із 38 пацієнтів 3-ї групи у 32 біліарні стенти самостійно мігрували до кишечника. Ніяких скарг ці хворі у віддалені терміни не мали. У 6 пацієнтів стенти залишалися у протоках протягом 30 діб після операції. У 5 з них виконана ендоскопічна дозована папілотомія голчастим папілотомом, після чого стенти легко вилучалися з проток. У 1 пацієнта разом зі стентом із спільної жовчної протоки випав камінь діаметром до 6 мм. У жодного пацієнта не було ознак панкреатиту або підвищення рівня амілази крові. Висновки. Лапароскопічні втручання на спільній жовчній протоці дозволяють успішно видаляти великі та численні конкременти за один етап. Первинний шов спільної жовчної протоки має суттєві переваги над встановленням Т-подібних дренажів, дозволяє скоротити терміни лікування. При множинному холедохолітіазі та підозрі на стеноз великого сосочка дванадцятипалої кишки доцільно первинний шов спільної жовчної протоки комбінувати з антеградним стентуванням жовчних проток.